Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи, ее отличие от экспертизы качества медицинской помощи

Заключение судебной экспертизы

Заключение судебной экспертизы является одним из видов доказательств, перечисленных в ст. 74 УПК РФ. С его помощью следователь может установить обстоятельства, подлежащие доказыванию, а именно: событие преступления, виновность лица и форму вины, характер и размер вреда, обстоятельства, смягчающие и исключающие ответственность.

Задачи судебно-медицинской экспертизы

Задачи, достигаемые путем судебно-медицинского исследования, имеют двойственный характер. С одной стороны, оно призвано защищать конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и на медицинскую помощь в необходимом объеме, обеспечить гарантии государства в сфере здравоохранения, закрепленные в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С другой стороны, судебно-медицинская экспертиза является механизмом, позволяющим защитить медицинских работников от необоснованных обвинений в совершении ими преступлений в профессиональной сфере. Исходя из вышеперечисленных задач, можно сделать вывод о критической общественной значимости данного института.

Где проводится судебно-медицинская экспертиза?

Судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации входит в государственную систему органов здравоохранения и проводится в областных, краевых и республиканских бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в их районных, межрайонных и городских отделениях. В структуру бюро СМЭ входят различные отделы (танатологический, организационно-методический, сложных экспертиз и др.), которые включают в себя отделения.

Зачем нужна судебно-медицинская экспертиза?

Согласно ст. 196 УПК РФ, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти, а также характер и степень вреда, причиненного здоровью. Эти задачи в ходе расследования ятрогенных преступлений выполняются путем проведения судебно-медицинских исследований. Эксперты при этом руководствуются положениями процессуального законодательства, федеральными законами о государственной экспертной деятельности и об основах охраны здоровья граждан, а также ведомственными актами, регламентирующими деятельность всей судебно-медицинской службы. Определение характера и степени вреда, причиненного здоровью, проводится в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Отличие судебно-медицинской экспертизы от экспертизы качества медицинской помощи

От судебно-медицинской экспертизы следует отличать экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), в которой оценивается своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения поставленного результата. Задачами такого экспертного исследования являются определение соответствия оказания медицинской помощи установленным законом правилам ее осуществления, и, если таковые имеются, то выявление динамики ятрогенного события, причинно-следственной связи между несоблюдением медицинским работником указанных стандартов и неблагоприятным исходом. В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, установленным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, экспертиза качества медицинской помощи относится к самостоятельному виду медицинской деятельности и требует лицензирования. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», данный вид экспертиз является одним из методов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а в Приказе Минздрава России от 16.05.2017 № 226н указано, что эта экспертиза проводится в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Кем проводится экспертиза качества медицинской помощи?

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля". Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления ведомственного контроля проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Где содержатся сведения о экспертах качества медицинской помощи

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается ФФОМС (Приказ ФФОМС от 13.12.2011 N 230).

Различие экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы

Следует правильно соотносить между собой предмет экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы. Из-за сходных экспертных задач, заключающихся в оценке своевременности оказания медицинской помощи, ее адекватности и других факторов, участниками уголовного процесса может быть осуществлена подмена одного вида якобы равнозначных экспертиз другим.

Во-первых, судебно-медицинская экспертиза является процессуальным действием, требующим специальных знаний в области медицины для проведения исследования. Она назначается и проводится в соответствии с процессуальным законодательством в целях установления обстоятельств по конкретному делу. В связи с этим судебно-медицинский эксперт не имеет права самостоятельно добывать информацию, относящуюся к предмету экспертизы. Судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности, указанные в процессуальном законодательстве, впоследствии он подписывает документ, подтверждающий факт ознакомления с возможной ответственностью. ЭКМП является контрольным мероприятием, которое проводится в виде плановой или внеплановой государственной или вневедомственной проверки, вследствие чего может иметь ориентирующее значение на этапе возбуждения уголовного дела и при выборе направления расследования, а эксперт обладает доступом к любой информации, относящейся к предмету исследования. Судебно-медицинская экспертиза в силу своего ситуационного характера всегда является внеплановой.

Во-вторых, в ходе экспертизы качества медицинской помощи решаются не только упомянутые выше вопросы о неблагоприятных последствиях для жизни и здоровья пациента в виде причинения вреда, характерные для судебно-медицинского исследования. Последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи при ЭКМП оцениваются еще по отношению к социальным ресурсам (инвалидизации, снижение трудовой активности и т.д.), а также к ресурсам здравоохранения в целом (их перерасход, неполное использование и пр.)

ЭКМП может проводиться на основании письменного обращения граждан с жалобой на качество оказания медицинской помощи, заявления представителей страховых организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Судебно-медицинская экспертиза проводится на основании постановления следователя или определения суда. Результатом судебно-медицинской экспертизы будет заключение эксперта, выводы которого как доказательства могут быть положены в основу судебного решения. ЭКМП же проводится в целях корректировки в области качества оказания медицинской помощи путем принятия определенных управленческих решений.

Отдел правового обеспечения Юридической компании «Мед-ЮрКонсалт»

Экспертиза качества медицинской помощи – это управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.

Виды экспертизы КМП:

По кратности – первичная и повторная;

По цели – текущая, целевая, аналитическая;

По времени – проспективная и ретроспективная;

По численности и составу исполнителей – единоличная, комиссионная, комплексная.

Первичная экспертиза КМП – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, т.е. обеспечивать проведение метоэкспертизы. Метоэкспертиза КМП осуществляется параллельно или последовательно с первой теми же методами, но другим специалистом с целью сопоставить мнения экспертов о принципах лечения и диагностики, для выработки согласованного заключения о качестве медицинской помощи в конкретном случае.

Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. Проведение повторной экспертизы КМП также должно обеспечиваться метаэкспертизой.

Текущей экспертизе подвергается определенная доля документов лиц, закончивших лечение или находящихся еще в процессе оказания медицинской помощи. Для получения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов. Отбор медицинских технологических документов осуществляется случайным образом.

Целевая экспертиза КМП. Поводом для проведения целевой экспертизы являются какие-либо действия пациентов. Этот вид экспертизы проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Исследования медицинского документа самого больного проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов. Проведение метаэкспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП.

Аналитическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: вид осложнений, особенности течения заболевания. Поводом для проведения аналитической экспертизы обычно служат результаты текущей и целевой экспертиз

Текущая, целевая и аналитическая экспертизы КМП могут проводиться как во время нахождения пациентов на лечении, так и после оказания помощи.

Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и, при необходимости, ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента завершения оказания медицинской помощи конкретным больным.

Ретроспективная экспертиза имеет целью оценить использование учреждением его возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.

Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов. Каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их качество. Не менее 10% медицинских документов для обеспечения объективности подвергаются метаэкспертизе.

Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.

Комплексной является экспертиза КМП , когда для подготовки обоснованного заключения присоединяются специалисты немедецинских специальностей.

Любой из видов экспертизы КМП должна предварять оценка материально-технического, лекарственного и кадрового обеспечения на момент оказания анализируемой медицинской помощи.

Контроль КМП может быт разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный.

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом № 363/77 МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Ведомственный контроль качества медицинской помощи. Целью контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

Порядок проведения ведомственной экспертизы:

1 ступень экспертизы – заведующий отделением – экспертная оценка не менее 50 % законченных случаев в месяц;

2 ступень – зам. главного врача по лечебной работе – 30-50 законченных случаев в квартал;

3 ступень – КЭК – объем определяется конкретно ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранением.

Обязательной экспертизе подлежат:

· Жалоба, заявление застрахованного;

· Летальный исход;

· Случаи с расхождением диагнозов;

· Внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении;

· Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;

· Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

· Лицензионно-аккредитационные комиссии;

· Страховые медицинские организации;

· Территориальные фонды;

· Страхователи;

· Исполнительные органы Фонда социального страхования;

· Профессиональные медицинские ассоциации;

· Общества защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

· Анализ результатов оказания медицинской помощи населению, соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;

· Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

· Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

· Изучение удовлетворенности пациентов;

· Оценка возможностей медицинского учреждения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

· Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.

Вневедомственный контроль может осуществиться в виде:

Предупредительного контроля;

Контроля результата;

Целевого контроля;

Планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. Осуществляется на основе стандартов.

Контроль результата – оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

Качественный сбор информации о больном;

Правильную постановку и обоснование диагноза;

Качественно выполненные лечебные мероприятия.

Целевой контроль с привлечением внештатных экспертов проводится в случае необходимости для разрешения спорных случаев в системе обязательного медицинского страхования.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Каждое медицинское учреждение должно подвергаться плановому контролю не реже 1 раза в год.

Приложение к приказу

ГБУЗ АО «Мазановская больница»

от «07.04.2014 № 141

ПЛАН

мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи

в ГБУЗ АО «Мазановская больница»

на 2014 г.

– повторных случаях длительно и часто болеющих

– с превышением либо занижением сроков ВН

– сложных клинико – экспертных случаях

– случаев повторной госпитализацииЗам.гл.врачаПостоянно1.5Проводить экспертную оценку качества лечения больных в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаЕжеквартально1.6Улучшить показатели по поликлинике УКЛ до 0,91Зам.гл.врачаЕжемесячно2. Экспертиза временной нетрудоспособности 2.1Совместно с заведующими отделениями, осуществлять постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно – диагностического процессаЗам.гл.врачаПостоянно2.2Сложные и конфликтные в экспертном отношении случаи разбирать на комиссии ВК с привлечением необходимых специалистов с решением вопросов дальнейшего лечения, трудоспособности, продления листка нетрудоспособности, в пределах установленных сроковЗам.гл.врачаПостоянно2.3Проводить персональный учет выдачи листков нетрудоспособности каждым врачом, анализ выдачи листков нетрудоспособности на 100 принятых работающихЗам.гл.врачаЕжеквартально2.4Проводить личный выборочный осмотр больных в день выдачи, продления листков нетрудоспособности лечащими врачамиЗам.гл.врачаПостоянно2.5Проводить выборочный контроль лечебно – диагностического процесса, обоснованность выдачи, продления листков нетрудоспособности у часто и длительно болеющих на терапевтических участкахЗам.гл.врачаМай, сентябрь, декабрь2.6Врачебной комиссии контролировать обоснованность продления листков нетрудоспособности свыше 15 дней временной нетрудоспособностиВКПостоянно2.7Проверять соблюдение ЭВН в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаОдин раз в квартал2.8Проводить ВК на дому с целью осуществления контроля за соблюдением больными режима на дому, качеством обследования, лечения у врачей узких специальностейЗам.гл.врача

Согласно графика

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности 3.1Провести анализ заболеваемости по Ф.-16 ВН по листам нетрудоспособности, выданными врачами поликлиники за 2013 г. проанализировать причины ВУТ и разработать мероприятия по ее снижениюЗам.гл.врачаЯнварь3.2.Проводить анализ заболеваний с ВУТ по Ф.-16 ВН, в том числе мед. работниковЗам.гл.врачаЕжеквартально3.3Постоянно проводить анализ клинико-экспертных ошибок в том числе по ЭВН и результаты анализа докладывать на врачебных конференцияхЗам.гл.врачаСогласно плана3.4Проводить анализ причин не закрытых, не востребованных листков нетрудоспособности.Зам.гл.врача по поликлинической работеЕжемесячно3.5Снизить заболеваемость с ВУТ среди мед. работников по ГБУЗ АО «Мазановская больница» на 5 % по числу календарных днейЗам.гл.врачаВ течение года4. Работа по профилактике инвалидности 4.1Провести анализ первичного выхода на инвалидность за 2013 г. и разработать план мероприятий по снижению первичного выхода на инвалидность на 2014 г.Зам.гл.врачаЯнварь4.2Провести анализ показателей реабилитации повторно освидетельствованныхЗам.гл.врачаЕжеквартально4.3Обеспечить 100 % охват диспансерным наблюдением лиц трудоспособного возраста, впервые получивших группу инвалидности, часто и длительно болеющим, контролировать их трудоустройство по рекомендации ВК, БМСЭЗам.гл.врачаПостоянно4.4Заслушивать на планерных совещаниях анализ ошибок при направлении в БМСЭЗам.гл.врачаЕжеквартально4.5Снизить показатели первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста на 10 % в течение года5. Работа с предложениями, заявлениями и жалобами граждан по вопросам

клинико – экспертной работы 5.1Анализировать жалобы пациентов по вопросам качества оказания мед. помощи и ЭВН, выявлять причины, разрабатывать мероприятия по устранению выявленных недостатковЗам.гл.врачаПостоянно5.2Провести анкетирование по анализу качества оказания мед. помощи граждан, обратившихся за мед. помощью в ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врачаиюль 2014 г.

декабрь 2014г.5.3Осуществлять взаимодействие со страховыми мед. компаниями и территориальным ФСС, рассматривать претензии, искиЗам.гл.врачаПостоянно5.4Внедрение и совершенствование информатизации в подразделениях ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врача

Зав. отделениямиПостоянно

Зам. главного врача А.П.Буранко

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 9, 2011 год

Татарников М.А.
Первый московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" экспертиза КМП - это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля*.
______________
* Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 .* Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.
______________
* В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94 .

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Ведомственный контроль

При системном анализе КМП в ЛПУ традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента:

1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, комплексный ведомственный контроль КМП включает не только целевую и тематическую экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов (процессов), повлекших снижение эффективности и КМП, лежит в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий ведомственный контроль.

На основе результатов экспертизы КМП и контроля за основными факторами и процессами, оказывающими наибольшее влияние на качество, разрабатывают предложения и рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями*, главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
______________
* В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.

Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняется показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д.

Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Вневедомственный контроль
Основными целями* вневедомственного контроля КМП являются:
______________
* Приоритетность целей зависит от субъекта вневедомственного контроля. Например, основной целью контроля со стороны общественных организаций потребителей будет защита прав пациентов, а фонды ОМС обязательно обратят внимание на финансово-экономические аспекты оказания медицинской помощи.

Защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;

- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;

- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

- повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;

- содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является инициация и организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. В зависимости от контролирующей инстанции основными направлениями вневедомственного контроля могут являться:

- анализ результатов оказания медицинской помощи;

- анализ процесса оказания медицинской помощи;

- медико-экономический и финансовый анализ деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений;

- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № —-

В период с « 26 » января 2015 года по « 10 » марта 2015 года, на основании постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ——- (поступило в АНО «Центр медико-криминалистических исследований» 26 декабря 2014 года)

эксперты Центра медико-криминалистических исследований:

– Фокина Екатерина Валерьевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по первую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2000 года;

– Татаринцев Алексей Викторович – врач – судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2011 года; врач-хирург, имеющий образование по специальности – «хирургия», сертификат специалиста по специальности – «хирургия», стаж профессиональной деятельности по специальности («хирургия») с 2006 года;

изучили и проанализировали оригиналы представленных медицинских документов, и материалов уголовного дела для ответов на вопросы входящих в их компетенцию, в отношении

гр. ————-, 12.12.1949 года рождения

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

___________________Татаринцев А.В.

Вопросы поставленные перед экспертами:

1. Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?

2. Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «——————-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?

3. Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?

4. Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?

5. Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?

6. Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?

7. Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?

8. Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———»?

9. Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?

10. Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

1. материалы уголовного дела №—————- в 1т.;

2. медицинская карта стационарного больного №——— на имя М———-а В.А. на

24л.;

3. медицинская карта амбулаторного больного №38———- на имя М———-а В.А. на

170л.

Материалы, представленные на исследование, доставлены в Центр медико-криминалистических исследований в упакованном виде почтой.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ————————года , известно следующее: «…В производстве ———————- СУ СК России но Брянской области находится уголовное дело №—————— по факту причинения смерти по неосторожности М———-у В.А. вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. В ходе предварительного следствия установлено, что 19 января 2013 года около 13 часов 40 минут М———- В.А. в экстренном порядке в состоянии средней тяжести с диагнозом: закрытая травма груди, перелом 7-11 ребер слева, поступил в отделение торакальной хирургии ГЛУЗ «———-», где проходил лечение по 27 января 2013 года. При лечении М———-а В.А. в торакальном отделении больницы ему не были диагностированы гнойно-фибринозная плевропневмония, гнойно-фибринозный перикардит с вовлечением миокарда (пахиперикардит), что свидетельствует о проведении лечебных мероприятий без должной интенсивности и не в полном объеме. В следствие допущенных недостатков в лечении, 27 января 2013 года в 19 часов 30 минут М———- В.А. скончался от полиорганной недостаточности, следствием которой явилось осложнение течения закрытой тупой травмы груди в посттравматическом периоде гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно- гнойной пневмонией, левосторонним фибринозно-гнойным плевритом, фибринозно- гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда). Согласно заключения эксперта №1—8 от 12.02.2013г. у трупа М———-а В.А. обнаружена закрытая тупая травма груди, течение которой в посттравматическом периоде у М———-а В.А. осложнилось гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно-гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда), что привело к полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти…».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

– Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

– Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.2007 года «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 194н от 24.04.2008 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.

– «Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета». В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, В.О.Плаксин, И.А.Гедыгушев, С.А.Корсаков, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов. Новосибирск. Издательство «Наука». 2000 г. 214 с.

– «Диагностикум причин смерти при механических повреждениях». Том 7: Причины смерти при механических повреждениях. В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов, Н.В.Бастуев. Новосибирск. Издательство «Наука». 2003 г. 131 с.

– «Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами». А.А.Муханов. Тернополь, областная типография. 1974.

– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Издание третье, переработанное и дополненное. А.А.Матышев. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998. 544 с.

– «Судебно-медицинская экспертиза». Книга практического врача. Л.Е.Кузнецов. Издательство «ИНГА». Смоленск. Москва. 2002. 640 с.

Исследование представленных материалов дела и медицинских документов

1. Из материалов уголовного дела №36839 в 1т., от 16.12.2014 г., на имя М———-а В.А., 12.12.1949 г.р. известно следующее:

————————————————————————————————————

Лист дела 53: «…18.01.2013 г. Карта вызова станции скорой медицинской помощи —————-. Вызов принят 20ч.54 мин. выезд 21ч.28 мин., прибытие к больному 21ч. 35 мин. время окончания вызова 22ч.27 мин….диагноз: ————————————————————————————————————————————— (травмы)…».

2. Из медицинской карга стационарного больного №1369 на имя М———-а В.А. на 24л., известно: «…направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА в первые 6 часов после начала —————————————————————— жесткое. ЧДД 26…История № 151241. Отделение торокальн.хир. Лист интенсивной терапии:

——————————————————————————————————————

—————————————

3. Из медицинской карта амбулаторного больного №—————————— на имя М———-а В.А. на 170л. следует: «…11.10.83 г. перелом 1-2 пальцев левой стопы. 19.12.2000 г. острый артрит плюсневых фаланг. ————————————————————————————————————————————————————————

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

__________________ Татаринцев А.В.

ВЫВОДЫ:

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам , и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующему заключению:

Ответ на вопрос 1: «Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?»:

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-» 19.01.2013 г., у него было диагностировано заболевание: Диагноз: Перелом VII — VIII — IX ребер слева. Субплевральная гематома? Фиброторакс?, что подтверждается имеющимися данными в дневниковых записях 13ч.45 мин. и 21ч.00мин. и описанием рентгенографии грудной клетки, от 19.01.2013 г. (в распоряжение экспертов снимок предоставлен не был).

22. 01.2013 г. гр. М———-у В.А. был выставлен следующий диагноз: Перелом VII-VIII-IX- X — XI ребер слева. 2-х сторонний отек легких. 2-х сторонний ограниченный гидроторакс. 2-х сторонняя пневмония. Отек головного мозга. Множественные 2-х сторонние консолидированные переломы ребер, грудины, левого плеча. Металоостеосинтез левого плеча. Контрактура левого плечевого и локтевого суставов. Энцефалопатия смешанного генеза. Алкогольный делирий. Хронический гепатит. Гепатомегалия. Спленомегалия. Хронический холецистит (по данным медицинских документов).

По данным имеющимся в представленной на исследование медицинской карты амбулаторного больного №38454 на имя М———-а В.А. у него имелись следующие хронические заболевания: ДГПЖ (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ), хронический простатит. От 22.08.07 г.-12.09.07 г. Остеомиелит правой стопы. Абсцесс стопы. От 28.01.08 г. Посттравматический артроз лучезапястного сустава. От 25.01.10 г. ДН1 (дыхательная недостаточность 1 степени ). ИБС (ишемическая болезнь сердца ). Атерокардиосклероз. ХСН 1 (Хроническая сердечная недостаточность 1 степени ). 27.01.10 г. диагноз: ИБС. Атерокардиосклероз. Пароксизмальная тахикардия. Аденома простаты 1 ст. 2.02.11 г. Гидронефроз справа (по УЗИ). 21.06.12 г. Папилломатозный невус кожи пр. щеки.

Примечание экспертов :

При поступлении гр. М———-а В.А. 19.01.13 г. в ГБУЗ «———-», не отмечено каким врачом проводился осмотр в 13.ч 45мин. в приемном покое. Так же диагноз «алкогольный делирий» не нашел подтверждения в представленной на исследование медицинской документации (нет осмотра или консультации врача нарколога, а также в дневниках наблюдений отсутствует присущая данному диагнозу клиническая картина, симптоматика данного заболевания).

В медицинской карте стационарного больного №1369 не имеется записей наблюдений, а также лабораторных и диагностических исследований от 20.01.2013 г.

Ответ на вопрос 2,10 : «Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «———-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?», «Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?»

В соответствии с Приказом «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 года N 898н
п.11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами — торакальными хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», его состояние оценивалось как средней степени тяжести, что подтверждается данными объективного осмотра (… слегка заторможен, АД 80/55 мм.рт.ст., дыхание в легких ослабленное). В описании рентгенограммы грудной клетки от 19.01.2013 г. указано: «гомогенная, четко ограниченная тень в окололопаточной области слева…». Врач принимает решение о ведении больного консервативно и назначает: «стол 15; обследование (не уточняется какое);

20.01.2013 г. в медицинской карте отсутствуют дневниковые записи наблюдения пациента, а также нет назначений и результатов лабораторных исследований (крови, мочи и т.п.).

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки:

— несоответствие записей о температуре тела на титульном листе (при поступлении) и в профильном отделении с разницей во времени в 5 минут. Отсутствие записей в дневниках наблюдений о систематическом контроле температуры тела.

— не проведена сравнительная оценка звукового восприятия при перкуссии;

— при аускультации было отмечено лишь ослабленное дыхание в легких и не указано: над какими участками легких или грудной клетки, какова распространенность патологического процесса.

— отсутствует обоснование диагноза по результатам проведенного обследования и лечения. Некоторые патологии, указанные в диагнозе (хронический холецистит, энцефалопатия) не обоснованы ни консультациями соответствующих профильных специалистов, ни анализами, отсутствуют назначения с их обоснованием в дневниках наблюдений

— отсутствует консультация терапевта при поступлении.

— несоответствие данных инструментальных методов исследования и состояния, описанного в дневниках наблюдения (например, при наличии 1,5 л жидкости в дневниках отмечается ослабление дыхания в нижних отделах).

— не подтверждение данных от 19.01.2013. Наличие признаков отека легких (без последующей консультации профильного специалиста).

— несвоевременная консультация реаниматолога.

— необоснованное назначение антибактериальной терапии, преднизолона исходя из предполагаемого при поступлении диагноза.

— назначение седативных (реланиум) препаратов без назначения соответствующим профильным специалистом и без выяснения причин изменения поведения (уровня сознания).

— при подозрении на алкогольный делирий нет соответствующего анализа крови и консультации психиатра и нарколога.

— при прогрессивном ухудшении состояния больного в отделении реаниматологии, не проводилась коррекция терапии.

Врачами не выполнены УЗИ ОГК и/или пункция плевральных полостей для верификации диагноза (плеврит/гидроторакс?).

Проигнорированы данные компьютерной томографии (наличие в обеих плевральных полостях около 1,5 л жидкости в каждой (1 см по данным КТ соответствует около 500 мл жидкости)), наличие жидкости в ложе и вокруг желчного пузыря (в сочетании с данными клинического анализа крови может быть признаком деструктивного поражения желчного пузыря), признаков интерстициального отека легких.

Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

Тактика лечения в ГБУЗ «———-» неправильная в принципиальных решениях, что повлекло неполный объем диагностических исследований, установление неправильного диагноза.

Ответ на вопрос 3: «Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?».

При нахождении гр. М———-а В.А. на стационарном лечении в «ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки проведения лечебно-диагностического процесса:

По данным медицинской карты №—— резкое ухудшение состояния гр. М———-а В.А. отмечается с 9ч.00 мин 22.01.2013 г. Отрицательная динамика выражается после введения пациенту раствора «реланиума» в значительном учащении частоты дыхания до 20 дыхательных движений в мин., учащение частоты сердечных сокращений до 88 уд/мин. (по сравнению с предыдущими днями — ЧДД=18мин, (ЧСС не измерялся)), что говорит о нарушениях в системе дыхания и кровообращения. Следует также отметить, что отсутствие наблюдений 20.01.13 г. не позволяет в динамике проанализировать ситуацию и причины ухудшения состояния гр. М———-а В.А. При осмотре зав. отделением 21.01.13 г. в 13ч.30 мин. не указаны объективные причины введения М———-у В.А. препарата. В противопоказаниях к применению данного препарата указано: «Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия…», у гр. М———-а В.А. была стойкая артериальная гипотензия, а так же опасность прогрессирования дыхательной недостаточности (множественные переломы ребер), следовательно применение препарата «реланиум» было ему противопоказано.

Увеличение частоты дыхания и частоты пульса свидетельствует о выраженном кислородном голодании.

Согласно записям назначений в этот момент дежурный персонал никаких действий не предпринимал. Нет записей лечащего врача о том, что наступило резкое ухудшение в состоянии здоровья (последний осмотр наблюдение врачом был проведен в 9ч.00мин. 22.01.13г. далее до 17ч.15 мин. нет наблюдения, хотя уже в 9.00. состояние пациента оценивается как тяжелое, никаких отметок о том, что дыхание компенсировано так же нет). Следовательно, больному М———-у В.А. при резком ухудшении состояния не оказывалась необходимая лечебно-диагностическая помощь, в том числе и согласно приказу №363 от 26 ноября 2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови » МЗ РФ.

При развитии у больного дыхательной недостаточности, отсутствуют записи, а также отсутствуют назначения врача для купирования этого состояния и выяснения его причины (нет информации и записей врача о необходимости ингаляции кислорода, проведения консультаций врачей-специалистов, данных мониторинга газов крови, показателей spО2). Можно сделать вывод, что наблюдения за больным М———-ым В.А. со стороны врачебного персонала отделения, фактически, не было.

— Недооценка сравнительных данных лучевых методов исследования: 19.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония. Осумкованный плеврит. Переломы 7-10 ребер. 22.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: переломы ребер слева. Осумкованный гидроторакс. 22.01.2013. КТ исследование ОГК. Заключение: множественные свежие переломы ребер слева. Двусторонний ограниченный гидроторакс. КТ-признаки интерстициального отека. 25.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: шоковое легкое.

— Недооценка данных лабораторного исследования крови (несоответствие данных анализов описанной клинической картине и диагнозу). Клинический анализ крови:

Стойкое повышение лейкоцитов может говорить о наличии постоянного не санированного источника инфекции. Нет диагностического поиска для выявления причин снижения уровня тромбоцитов, при относительно стабильных других показателях.

— Игнорирование стойкой артериальной гипотензии.

— Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

— Несвоевременное назначение консультации нейрохирурга. Неправильно оформленная запись консультации. Назначение КТ-исследования без описания статуса.

Учитывая вышеописанное можно сделать следующий вывод: При изучении медицинских документов на имя М———-а В.А. выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

1. Неполноценное обследование больного.

2. Недостатки в организации лечебного процесса.

3. Дефект диагностики (не распознано основное заболевание, поздняя диагностика основного заболевания).

Ответ на вопрос 4,6: «Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?». Ответ на вопрос: «Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?»

Ответ на вопрос каким именно врачом допущены указанные нарушения, выходит за пределы компетенции комиссии экспертов. Решение данного вопроса является задачей следственных органов.

По данным анализов крови отрицательная динамика наблюдается с 22.01.13 г. нарастает лейкоцитоз: лейкоциты-8,2х 10 9 , 24.01.13 г. -11,2 х10 9 , 26.01.13 г. – 25,9 х 10 9 снижены показатели эритроцитов, гематокрита.

Отрицательная динамика биохимических показателей крови, с 21.01.13 г.: по имеющемуся анализу видны высокие показатели глюкозы, непрямого билирубина, общего билирубина, снижение показателей креатинина. AJIT , АСТ, мочевины, билирубина; коагулограммы: АЧТВ, фибриногена, этанолового теста; нарастание концентрации мочи снижение диуреза, отрицательный баланс жидкости . То есть, фиксируются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

22.01.13 г. в 20ч.00 мин. за 1 час до критического падения АД до 80/55 мм.рт.ст. врач отмечает: «Состояние средней степени тяжести. Общая слабость, сухость во рту, пульс=94уд/мин, ЧДД 28 в мин…». Таким образом, по объективным данным развилась клиника полиорганной недостаточности вследствие ДВС-синдрома на фоне анемии.

Учитывая вышеописанное можно сделать вывод: объем медицинской помощи не соответствовал тяжести состояния гр. М———-а В.А. при развитии у него угрожающей ситуации 21 января 20013 г.

Ответ на вопрос 5: « Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?»

Предотвращение возможности наступления нежелательных последствий для пациента комиссия экспертов усматривает в своевременности, безупречности диагностических мероприятий, интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а также в высоком потенциале компенсаторно-восстановительных возможностей организма самого пациента.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не соответствовали тяжести состояния и установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно и не в полном объеме.

Ответ на вопрос 7: «Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?»

Между лечебными мероприятиями, которые были проведены гр. М———-у В.А. в условиях стационара, реанимационном отделении и наступлением смертельного исхода имеется прямая причинно — следственная связь, в связи с тем, что факторами развившегося тяжелого состояния у гр. М———-а В.А.. могли послужить:

1. Ослабление защитных свойств организма.

2. Существующий очаг инфекции.

3. Не соответствующая тяжести состояния больного инфузионная и антибактериальная терапия, проводимая с начала его поступления в стационар 19.01.2013 г.

Ответ на вопрос 8: «Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———-»?»

Быстрое развитие состояний, угрожающих жизни пострадавшего, требует от врача своевременной и точной диагностики последствий травмы, а затем — срочного принятия правильного тактического решения.

После доставки пострадавшего в лечебное учреждение, подробно выясняют механизм травмы, проводят объективное обследование пострадавшего и выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Именно это исследование позволяет вовремя определить характер и степень повреждения грудной клетки и внутриплевральных органов. Однако иногда для уточнения диагноза возникает необходимость в применении дополнительных методов исследования. ЭКГ, бронхоскопию, пункцию плевральной полости, в т.ч. с ее дренированием — при пневмо — и / или гемотораксе.

Диагностика начинается с выявления жизнеугрожающих синдромов физикальными методами. При явных признаках компрессии легкого дренируют плевральную полость. Проводят экспресс-анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов . Визуально осматривают выделяющуюся мочу и при изменении ее окраски делают экспресс-анализ. Проводится УЗИ вначале грудной клетки на наличие гемоторакса, перикарда для исключения гемоперикарда, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезенки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный нейрохирург проводит неврологическое обследование и при наличии неврологического дефицита назначает КТ черепа, КТ грудной и брюшной полостей и т.п.

Основным методом диагностики закрытых повреждений груди является рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности в вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография).

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лабораторные исследования ориентированы на диагностику активности миокардита и в ряде случаев помогают установить его природу.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не в полном объеме соответствовали установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно, не в полном объеме.

Ответ на вопрос 9: «Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?»

Успешное лечение больного гр. М———-а В.А. зависело от своевременной и адекватной санации очага, предотвращения дальнейшей генерализации инфекции и комплексной интенсивной поддержки функций внутренних органов.

Важнейшую роль играет правильно и своевременно выставленный диагноз, своевременное проведение адекватной антимикробной терапии, правильно проведенных диагностических и лечебных мероприятий: чем тяжелее состояние больного, тем рациональнее должна быть тактика антибактериальной терапии, чем раньше начато лечение, тем более вероятен благоприятный исход заболевания.

В данном конкретном случае, шанс на благоприятный исход заболевания у М———-а В.А., был возможен, при более раннем оказании ему адекватной, патогенетически правильной медицинской помощи, диагностических и лечебных мероприятий.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

Татаринцев А.В.